Uitbreiding bevolkingsonderzoeken keiharde noodzaak

De aanvullende vraag zou kunnen zijn: red je met kankerscreening levens of is het dure gezondheidszorg die al met al weinig oplevert? Op het laatste deel van deze vraag geeft de redactie van 24gezondheid in dit artikel geen ruimte voor beantwoording. Criticasters zijn er in voldoende mate. De bewering dat er geen spatje bewijs voor het nut van bevolkingsonderzoeken is en de "overall-sterfte" hierdoor nauwelijks daalt beoordeelt de redactie als niet nuttig omdat vroege opsporing het in zich heeft bijzonder waardevol te zijn. Dit is een conclusie waar onze lezer het mee moet doen en natuurlijk altijd op kan reageren.

Het nut van 'het' bevolkingsonderzoek

Allereerst plaatsen we integraal het artikel van John Ekkelboom, publicatiedatum 30 juli 2018.

Ook na te lezen op (inclusief benoemde nadelen):

https://mediator.zonmw.nl/mediator-30/bevolkingsonderzoek-naar-kanker-levensreddend-of-overschat/

quote

Harry de Koning, hoogleraar public health en evaluatie van vroege opsporing van ziekten aan het Erasmus MC in Rotterdam, ziet dat geheel anders. Zijn vakgroep heeft onder andere de zogenaamde MicroSimulation for Cancer screening (MISCAN) ontwikkeld. Met dit computermodel probeert hij het natuurlijke beloop van kanker (dus het ziekteverloop zonder medisch ingrijpen, red.) in een populatie na te bootsen. ‘Als basis voor iedere berekening gebruiken we kwalitatief goede data van gerandomiseerde internationale studies. Daardoor weet je hoeveel van een bepaalde kankersoort er jaarlijks in een land wordt ontdekt en in welk stadium. Als je vervolgens een bevolkingsonderzoek introduceert voor dat type tumor, kun je kijken of het aantal ontdekkingen daarna is toegenomen en of dat ook in een vroeger stadium gebeurt. Zo kunnen we bijvoorbeeld borstkanker twee tot vier jaar eerder en prostaatkanker tien jaar eerder ontdekken.’

Volksgezondheid

De huidige bevolkingsonderzoeken – voor borst-, darm- en baarmoederhalskanker – beschouwt De Koning, in tegenstelling tot Zaat, als grote winst voor de volksgezondheid. ‘In ons land zullen jaarlijks enkele duizenden mensen dankzij die screenings en vroegtijdige behandelingen niet meer aan de betreffende kanker overlijden. Dat concluderen we uit de MISCAN-studies en gelijksoortige buitenlandse onderzoeken.’

Prostaatkanker

De onderzoeker is ook bezig om voor andere veelvoorkomende tumoren berekeningen te maken. Naast prostaatkanker zijn dat slokdarm-, alvleesklier- en longkanker. ‘Wederom op basis van gerandomiseerde studies proberen we met ons computermodel een beeld te krijgen van de eventuele gezondheidswinst en hoe vaak een screening nodig zou zijn. Van prostaatkanker weten we bijvoorbeeld dat die niet snel groeit. Als je mannen screent op de leeftijd van 55, 57 en 59 jaar, heb je de meeste tumoren ontdekt die anders bijvoorbeeld pas tien jaar later aan het licht zouden komen. Wel ben ik het met Zaat eens dat bij vroege detectie ook indolente tumoren ontdekt kunnen worden. Maar met klinische markers zullen we in de toekomst dergelijke tumoren er steeds beter uit kunnen filteren.’

Aantal gevallen met kanker

Al die goed onderbouwde voorspellingen en metingen laten onverlet dat hard bewijs voor een afname van het aantal gevallen van verschillende kankersoorten vooralsnog ontbreekt. Of niet? In landen als Nederland, waar uitstekende registraties zijn, kan het verschil tussen deelnemende en niet-deelnemende vrouwen exact worden vastgesteld, zegt De Koning. ‘In Nederland concluderen we op basis daarvan dat jaarlijks inmiddels duizend sterfgevallen aan borstkanker worden voorkomen door screening.’

Borstkanker en totale sterfte

Zaat benadrukt nog eens dat er geen bewijs is dat de overall sterfte daalt. ‘In Frankrijk gaat de traditionele borstkankerscreening op de schop, ook op advies van burgers. Een van de argumenten was dat er te veel belangenverstrengeling van onderzoekers was en dat er bij een onafhankelijke beoordeling van bewijs geen sterftedaling bleek te zijn.’ De Koning: ‘De borstkankersterfte bedraagt in veel landen ongeveer 5 procent van de totale sterfte. Een daling van 40 procent betekent dus een daling van 2 procent in de totale sterfte. Maar om dat in gerandomiseerde studies statistisch te kunnen aantonen, zouden er studies met tientallen miljoenen vrouwen nodig zijn. Dat lijkt me geldverspilling.’

NELSON-studie

Voordat een bevolkingsonderzoek mag worden ingevoerd, moet er stevig bewijs zijn dat de screening gezondheidswinst oplevert en dat het risico voor het individu niet te groot is. Om het nut van een mogelijke longkankerscreening te onderzoeken, loopt onder leiding van de Rotterdamse hoogleraar in Nederland en België sinds 2003 de NELSON-studie, die eind dit jaar wordt afgerond. Daarbij hebben 7500 mensen viermaal om de 1 tot 2,5 jaar een CT-scan gehad en een even grote controlegroep niet. De Koning: ‘Meestal wordt longkanker pas ontdekt in een niet-behandelbaar stadium. Met de CT-scans breng je dat terug naar 20 procent omdat je de tumor veel vroeger ontdekt. Zo’n NELSON-studie kost veel tijd en geld omdat je natuurlijk een duidelijke uitkomst wilt hebben.’

Personalized screening

De Koning verwacht veel van personalized screening, waarnaar in ons land veel onderzoek wordt gedaan met onder andere financiële steun van ZonMw. ‘Het doel is dat je bevolkingsonderzoeken nog meer kunt toesnijden op het individu. Je kijkt dan naar subgroepen en welk risico ze lopen. Neem borstkanker: vrouwen met een laag risico hoeven dan minder vaak gescreend te worden dan vrouwen met een verhoogd risico. Dit zal niet alleen kostenbesparend zijn maar vooral ook minder belastend voor de deelnemers van bevolkingsonderzoeken.

unquote

Wat is de aanbeveling van de Europese Commissie?

"We weten dat een op de twee inwoners van de EU tijdens hun leven kanker kan krijgen", zegt Eurocommissaris Stella Kyriakides (Volksgezondheid). "In 2020 hebben meer dan 1,3 miljoen mensen hun leven aan deze ziekte verloren."

Nieuwe wetenschappelijke inzichten en twintig jaar ervaring met bevolkingsonderzoek naar kanker in de EU maken het volgens haar nodig de aanbevelingen te actualiseren. Nu wordt in de EU in principe gescreend op borstkanker, baarmoederhalskanker en darmkanker.

De commissie wil dit uitbreiden naar onderzoek naar prostaatkanker voor mannen tot 70 jaar, naar longkanker voor zware rokers en ex-rokers tussen 50 en 75 jaar, en naar maagkanker bij specifieke risicogroepen en op plekken met hoge sterftecijfers.

In Nederland wordt de bevolking momenteel structureel getest op borstkanker, baarmoederhalskanker en darmkanker. Het dagelijks EU-bestuur stelt voor de leeftijdsgroepen voor deze vormen van kanker uit te breiden. Zo wil Kyriakides dat elke vrouw vanaf 45 jaar wordt uitgenodigd voor een screening op borstkanker. In Nederland ontvangen vrouwen nu een eerste uitnodiging tussen 49 en 52 jaar, afhankelijk van de route en planning van de mobiele onderzoekscentra.

Voor onderzoek naar darmkanker via een doe-het-zelf-ontlastingstest, die elke Nederlander tussen 55 en 75 jaar nu elke twee jaar gratis kan doen, wil de commissie de leeftijd verlagen naar 50 jaar. En voor baarmoederhalskanker stelt ze voor de doelgroep uit te breiden van 30 tot en met 65 jaar. In Nederland is de maximumgrens voor een uitnodiging elke vijf jaar nu 60 jaar.

Een mensenleven is meer waard dan de optelsom van kosten

De redactie van 24gezondheid heeft grote moeite met de stelling van z.g. experts dat de voordelen niet opwegen tegen de nadelen. Of lees: veel te hoge kosten. Dat er dan bijvoorbeeld bij het bevolkingsonderzoek naar darmkanker van de 1.5 miljoen onderzochte mensen er ongeveer 25.000 gediagnosticeerd worden met deze vreselijke ziekte staat dan kennelijk niet in verhouding. Een half voetbalstadion vol maar volkomen irrelevant aldus 'experts'. Ofwel te duur.

Gelukkig zien velen het anders en kunnen we doorgaan de gezondheidszorg in dienst van de patiënt te stellen en mede preventief te onderzoeken zonder te blijven hangen in nutteloze old school aannames.